经过多线治疗的转移性结直肠癌（mCRC）为临床带来了重大的治疗挑战。分子检测的进展使个体化策略成为可能。本文报告一例 62 岁男性mCRC患者，其携带BRAF、MET、APC、TP53和NRAS基因突变，曾接受FOLFOX方案、FOLFIRI方案、达拉菲尼联合帕尼单抗治疗以及一项BRAF抑制剂临床试验，每次治疗均先出现初始应答，随后疾病进展。WIN联盟国际分子肿瘤委员会（MTB）汇聚了来自13个国家机构的专家。研究人员尝试为患者入组合适的临床试验，但受限于试验可及性。建议的个体化联合方案包括埃万妥单抗（抗MET/EGFR抗体，标准剂量的 1/3，用于MET扩增且患者既往对抗EGFR抗体有应答）、曲美替尼（每日口服 1 mg，MEK抑制剂，针对BRAF V600E突变）以及瑞戈非尼（起始剂量为每日口服 40 mg，三周给药一周停药；该药可能具有与APC突变相关的WNT抑制剂活性，且具有VEGFR抑制活性——TP53突变会上调VEGF/VEGFR轴）。另一个方案是每日 1 mg曲美替尼、西妥昔单抗（EGFR抗体，每两周静脉注射 250 mg/m²）以及卡博替尼（MET和VEGFR抑制剂，每日口服 40 mg）。还建议了FOLFOXFIRI联合贝伐珠单抗、针对肝转移的肝脏定向治疗、瑞戈非尼联合5-氟尿嘧啶（5FU）、克唑替尼（MET抑制剂）联合瑞戈非尼或达拉非尼等方案。本案例强调了全面分子谱分析和个体化治疗方法在管理复杂mCRC中的关键作用。WIN国际分子肿瘤委员会旨在提供治疗和生物标志物分析讨论，最终目标是通过靶向特定分子改变来优化治疗效果，不过最终治疗决策仍由主治医生决定。

展开剩余92%

背 景

结直肠癌（CRC）是全球最常见且致命的癌症之一。CRC的转移性形式因其复杂性和治疗反应的变异性而带来重大挑战。分子遗传学的进展显著改善了癌症管理，推动了基于个体肿瘤分子谱的更个体化治疗策略。本文报告一例 62 岁男性转移性CRC（mCRC）患者的病例，该患者接受了全面的多模式治疗方案。患者的肿瘤基因组分析显示BRAF、MET、APC、TP53和NRAS存在突变。

mCRC中的BRAF V600E突变代表了一个具有独特预后和治疗意义的亚型。这种突变属于I类突变，可激活MAPK通路，导致不受控制的细胞增殖和肿瘤生长。具体而言，BRAF V600E突变与更侵袭性的病程、更差的总生存期以及对标准治疗耐药的可能性更高相关。多项研究还表明，BRAF V600E突变可预测西妥昔单抗和帕尼单抗等EGFR单克隆抗体（无论是单药治疗还是联合化疗）的疗效降低。MET受体酪氨酸激酶在突变或扩增时会激活MET信号通路，促进细胞增殖和转移。在mCRC中，MET突变和改变虽然比其他突变少见，但可导致对标准治疗的耐药性，并促成更具侵袭性的肿瘤行为，显著影响疾病进展和治疗反应。APC突变在mCRC中高度常见，约 80% 的病例中存在。这些突变是肿瘤发生和进展的关键驱动因素，主要通过影响WNT信号通路发挥作用。APC蛋白通常作为WNT信号通路的负调控因子，控制细胞增殖和分化。当APC发生突变时，会导致WNT信号通路的不受控制激活，从而增加细胞生长和肿瘤发生。TP53是CRC中频繁突变的关键抑癌基因。TP53突变常导致其抑癌功能丧失，进而增加基因组不稳定性和抗凋亡能力，促进肿瘤生长和转移。TP53突变的存在通常与更具侵袭性的肿瘤特征相关，并可能影响某些治疗的有效性。NRAS是RAS癌基因家族的成员，在调控参与生长和存活的细胞信号通路中起关键作用。NRAS突变可导致MAPK通路的持续激活，从而促进细胞增殖和肿瘤生长。突变的NRAS可通过绕过这些药物的作用而导致对抗EGFR治疗的耐药性。虽然抗EGFR治疗靶向EGFR通路以抑制肿瘤生长，但NRAS突变可独立于EGFR激活下游信号通路，使肿瘤细胞逃避EGFR阻断并继续增殖。

本病例由WIN联盟召集的国际分子肿瘤委员会（MTB）进行了审查。WIN联盟是一家法国非营利协会，由来自多个大洲多个国家的学术肿瘤中心、行业团体、研究机构和患者倡导者组成。MTB是一个由来自 13 个国家 18 个中心的专攻个体化癌症医学的专家医师和科学家组成的国际委员会，如图1所示。该MTB的独特之处在于汇集了来自多个国家的专家，这些国家的医疗体系差异很大，药物可及性也各不相同。该委员会的目的是提高对个体化癌症治疗的认识。因此，MTB期间的讨论仅用于教育目的，仅供咨询。治疗选择由主治医生和地域治疗可及性决定。专家委员会评估了患者的病史和基因谱，提出了多种治疗方案，包括定制联合治疗、靶向治疗、标准护理方案和临床试验。目标是讨论根据患者独特的遗传分子特征量身定制的治疗策略。

▲图1 突出显示了来自世界各地的18个参与机构，MTB中讨论的患者来自西班牙

病 例

诊断

患者男，62 岁，于 2021 年 5 月被诊断为IV期结直肠癌，伴有两处潜在可切除的肝转移灶，其他部位无疾病证据。其既往病史包括高血压、高尿酸血症和肾结石。诊断时进行的免疫组化（IHC）检测显示患者错配修复功能正常且HER2阴性。根据当地临床指南要求进行的RAS和BRAF突变检测，在诊断时通过实时聚合酶链反应（RT-PCR）发现了BRAF V600E突变。

一线治疗

2021 年 5 月，确诊后不久，患者开始接受FOLFOX方案（亚叶酸、氟尿嘧啶和奥沙利铂）围手术期化疗，治疗后达到部分缓解。在此缓解后，患者接受了肝转移灶的手术切除。术后，患者恢复FOLFOX化疗，直至位于横结肠的结直肠原发肿瘤也被切除。患者继续使用FOLFOX方案额外治疗两个月，共完成 12 个周期。随后的CT扫描确认无复发。FOLFOX一线治疗下的无进展生存期（PFS）持续 10 个月。然而，2022 年 6 月，发现潜在可切除的复发灶，伴有两处肝转移，其他部位无疾病证据。

二线治疗

2022 年 10 月，患者开始接受二线治疗方案FOLFIRI（亚叶酸、氟尿嘧啶和盐酸伊立替康）。考虑到存在可切除的肝脏疾病复发可能性，FOLFIRI方案未联合阿柏西普或贝伐珠单抗等生物制剂使用。遗憾的是，该治疗在不到两个月后的 2022 年 12 月因疾病进展而终止，CT扫描证实存在共 10 处肝转移灶。该扫描还显示存在肺栓塞。需要注意的是，一线和二线治疗的主要目标均为促进肝脏疾病的切除。

三线治疗

2023 年 1 月，患者入组了一项涉及外排泵抑制剂（EPI）和癌症干细胞标志物ABCG2的早期临床试验。值得注意的是，2023 年 1 月，恩考芬尼联合西妥昔单抗在西班牙尚未纳入医保报销范围。此外，该中心或附近机构均无专门针对BRAF V600突变转移性结直肠癌的临床试验。该临床试验的治疗最终因疾病进展而终止。此时，对一份组织样本进行的定制基因panel检测结果证实存在BRAF V600E突变（表1），该突变在诊断时已被发现。表1列出了额外检测到的突变，包括致病性/可能致病性变异以及意义未明变异（VUS）。此外，肿瘤突变负荷（TMB）检测结果为 11.19 突变/兆碱基（muts/Mb），低于高TMB的临界值 13 muts/Mb（相当于FoundationOne检测中通常使用的 10 muts/Mb）。因此，该患者不具有高TMB。

▲表1 分子变异

四线治疗

2023 年 2 月，患者开始接受达拉非尼联合帕尼单抗的同情用药治疗，这两种药物分别靶向BRAF和EGFR。最初，患者表现出部分缓解。在记录到影像学缓解时，使用基因panel进行了液体活检。循环肿瘤DNA（ctDNA）分析显示BRAF变异丰度为 2.09%（表1，2023 年 5 月）。然而，疾病最终进展，同时BRAF变异丰度升高至 41.58%（表1，2023 年 8 月）。该治疗方案持续了五个月。ctDNA分子分析检测到NRAS Q61K突变，其变异丰度较低（0.38%）。

五线治疗

2023 年 8 月，患者作为I期临床试验的一部分，开始接受一种新型BRAF V600抑制剂治疗。筛查时的CT扫描证实存在肝转移，且首次发现肺转移。2023 年 9 月，患者达到最佳缓解状态，为疾病稳定，靶病灶总和缩小 13%。然而，两个月后疾病最终再次进展。疾病进展后的检测结果显示BRAF变异丰度为 20.93%，还检出了新发突变和扩增（表1，2023 年 10 月）。此外，MET的拷贝数从之前检测的 3.2 增加到 10.1。如图2所示，在整个治疗过程中，患者持续维持ECOG体能状态评分为 0 分，保持无症状且身体活跃。在多学科团队（MTB）讨论时，尚未给予新的治疗，同时在MTB病例讨论后正在探索更多治疗方案。

▲图2 治疗时间线

讨 论

本病例因其肿瘤基因谱的复杂性而具有临床独特性。在疾病进展时，重复进行循环肿瘤DNA（ctDNA）和组织下一代测序（NGS）检测，对于识别新的基因变异和追踪变异丰度（VAF）变化具有重要价值。这些工具不仅能检测新出现的耐药突变，还能为肿瘤进化提供见解，指导更明智的治疗决策。虽然ctDNA提供了一种实时监测肿瘤动态的非侵入性方法，但组织NGS能更全面地呈现基因组图谱。两者结合使用时，可提高可靶向目标的检测率，并支持更个性化的癌症治疗方案。

多学科团队（MTB）专家的多学科讨论旨在根据患者特定的分子改变，并结合其既往多模式治疗，探讨个体化治疗方案。讨论列出了按预期疗效排序的治疗策略清单。虽然会考虑标准治疗方案，但如果它们被认为不是最适合患者的方案，则可能不会排在首位。匹配治疗是指根据患者肿瘤的特定分子改变定制治疗方案，与非匹配治疗相比，它在改善临床结局方面显示出显著益处，尤其是在经过多线治疗的癌症患者中。两项里程碑式研究——I-PREDICT和WINTHER——为这种方法提供了关键证据。在前瞻性I-PREDICT试验中，患者接受了与肿瘤分子改变匹配的治疗，临床结局得到改善，包括更高的缓解率和更长的生存期。值得注意的是，接受匹配程度更高的个体化治疗的患者，其无进展生存期显著优于匹配改变较少的患者。WINTHER试验利用基因组和转录组数据指导个性化治疗，进一步证明了在晚期癌症患者中实施匹配治疗和改善临床结局的可行性。

此外，值得注意的是，随着转移性结直肠癌（mCRC）患者接受多线治疗，获得有意义肿瘤缓解的概率显著下降。大量研究表明，在经过多线治疗的患者（如本例所述患者）中，缓解率往往较低，总生存期（OS）仍然不佳。例如，关键的RECOURSE试验是一项III期研究，评估TAS-102（三氟尿苷/tipiracil）在既往接受过至少两种化疗方案的mCRC患者中的疗效，结果显示TAS-102组的中位OS为7.1个月，而安慰剂组为5.3个月。中位无进展生存期（PFS）分别为2.0个月和1.7个月，治疗组的疾病控制率达到44%。类似地，CORRECT试验[37]是一项III期研究，评估瑞戈非尼在标准治疗进展后的mCRC患者中的疗效，报告瑞戈非尼组的中位OS为6.4个月，安慰剂组为5.0个月，中位PFS分别为1.9个月和1.7个月。最近，CAROSELL试验是一项II期研究，评估zabadinostat联合纳武利尤单抗在至少接受过两线既往治疗的微卫星稳定型（MSS）mCRC患者中的疗效，显示中位OS为7个月。这些发现共同强调了对难治性mCRC患者——尤其是在后线治疗中临床获益仍然有限的情况下——需要新的、更有效的治疗策略。

在纳入BRAF抑制剂I期临床试验前，患者有两个被归类为意义未明变异（VUS）的MET突变。MTB讨论时的最新液体活检检测发现了三个仍被归类为VUS的MET突变。这些MET突变以及拷贝数的增加，可能是导致患者出现耐药机制的原因。

此外，检测到一个等位基因分数极低的NRAS变异，这增加了它是意义未明的克隆性造血（CHIP）而非真正肿瘤突变的可能性。由于检测是在血液样本（液体活检）上进行的，没有组织确认，NRAS Q61K突变可能代表微小克隆或CHIP改变。如果可行，组织活检可以提供关键的缺失信息，特别是确认NRAS突变是否为真正的肿瘤突变。

MTB专家讨论了让患者参加临床试验的可能性，但治疗癌症中心目前没有合适的试验。曾考虑过一项涉及抗癌胚抗原（anti-CEA）抗体-药物偶联物（ADC）的临床研究，但当时没有名额。MTB一致认为，如果患者是CEA分泌者，使用拓扑替康作为载荷的靶向CEA的ADC可能是一种有趣的方法。尽管这代表了一个不同的方向，但如果患者能参加这样的研究，可能会非常有益。

此外，考虑到最近检测中观察到的复杂基因组图谱以及患者既往接受过两种BRAF抑制剂治疗（包括一种未成功的新型BRAF抑制剂），出现了是否值得让患者参加新的单药BRAF抑制剂试验的问题。共识是，由于既往BRAF抑制剂的反应不佳以及患者复杂的基因谱，优先考虑另一个BRAF抑制剂试验可能不是明智的选择。

在MTB讨论中，强调优先考虑次要临床试验可能会面临挑战，包括可用名额有限和患者不符合入选条件。此外，如果考虑临床试验机会，评估局部治疗（如肝动脉灌注（HAI）或姑息性放疗）的使用是否会影响患者未来临床试验的入选资格至关重要。

MTB专家在考虑治疗方案时倾向于定制联合治疗方法。这种方法自 2015 年以来一直在加州大学圣地亚哥分校的I-PREDICT方案下使用。该方法涉及联合使用通常超说明书的治疗方法，这些方法在一些国家可能无法获得。

本病例因其肿瘤基因谱的复杂性而具有临床独特性。在疾病进展时，重复进行循环肿瘤DNA（ctDNA）和组织下一代测序（NGS）检测，对于识别新的基因组改变和追踪变异丰度（VAF）的变化具有重要价值。这些工具不仅能检测新出现的耐药突变，还能为肿瘤进化提供见解，指导更明智的治疗决策。虽然ctDNA提供了一种实时监测肿瘤动态的非侵入性方法，但组织NGS能更全面地呈现基因组图谱。两者结合使用时，可提高可靶向目标的检测率，并支持更个性化的癌症治疗方案。

多学科团队（MTB）专家的多学科讨论旨在根据患者特定的分子改变，并结合其既往多模式治疗，探讨个体化治疗方案。讨论列出了按预期疗效排序的治疗策略清单。虽然会考虑标准治疗方案，但如果它们被认为不是最适合患者的方案，则可能不会排在首位。匹配治疗是指根据患者肿瘤的特定分子改变定制治疗方案，与非匹配治疗相比，它在改善临床结局方面显示出显著益处，尤其是在经过多线治疗的癌症患者中。两项里程碑式研究——I-PREDICT和WINTHER——为这种方法提供了关键证据。在前瞻性I-PREDICT试验中，患者接受了与肿瘤分子改变匹配的治疗，临床结局得到改善，包括更高的缓解率和更长的生存期。值得注意的是，接受匹配程度更高的个体化治疗的患者，其无进展生存期显著优于匹配改变较少的患者。WINTHER试验利用基因组和转录组数据指导个性化治疗，进一步证明了在晚期癌症患者中实施匹配治疗和改善临床结局的可行性。

此外，值得注意的是，随着转移性结直肠癌（mCRC）患者接受多线治疗，获得有意义肿瘤缓解的概率显著下降。大量研究表明，在经过多线治疗的患者（如本例所述患者）中，缓解率往往较低，总生存期（OS）仍然不佳。例如，关键的RECOURSE试验是一项III期研究，评估TAS-102（三氟尿苷/tipiracil）在既往接受过至少两种化疗方案的mCRC患者中的疗效，结果显示TAS-102组的中位OS为 7.1 个月，而安慰剂组为 5.3 个月。中位无进展生存期（PFS）分别为 2.0 个月和 1.7 个月，治疗组的疾病控制率达到 44%。类似地，CORRECT试验是一项III期研究，评估瑞戈非尼在标准治疗进展后的mCRC患者中的疗效，报告瑞戈非尼组的中位OS为 6.4 个月，安慰剂组为 5.0 个月，中位PFS分别为 1.9 个月和 1.7 个月。最近，CAROSELL试验是一项II期研究，评估zabadinostat联合纳武利尤单抗在至少接受过两线既往治疗的微卫星稳定型（MSS）mCRC患者中的疗效，显示中位OS为 7 个月。这些发现共同强调了对难治性mCRC患者——尤其是在后线治疗中临床获益仍然有限的情况下——需要新的、更有效的治疗策略。

在纳入BRAF抑制剂I期临床试验前，患者有两个被归类为意义未明变异（VUS）的MET突变。MTB讨论时的最新液体活检检测发现了三个仍被归类为VUS的MET突变。这些MET突变以及拷贝数的增加，可能是导致患者出现耐药机制的原因。

此外，检测到一个变异丰度极低的NRAS变异，这增加了它是意义未明的克隆性造血（CHIP）而非真正肿瘤突变的可能性。由于检测是在血液样本（液体活检）上进行的，没有组织确认，NRAS Q61K突变可能代表微小克隆或CHIP改变。如果可行，组织活检可以提供关键的缺失信息，特别是确认NRAS突变是否为真正的肿瘤突变。

MTB专家讨论了让患者参加临床试验的可能性，但治疗癌症中心目前没有合适的试验。曾考虑过一项涉及抗癌胚抗原（anti-CEA）抗体-药物偶联物（ADC）的临床研究，但当时没有名额。MTB一致认为，如果患者是CEA分泌者，使用拓扑替康作为载荷的靶向CEA的ADC可能是一种有趣的方法。尽管这代表了一个不同的方向，但如果患者能参加这样的研究，可能会非常有益。

此外，考虑到最近检测中观察到的复杂基因组图谱以及患者既往接受过两种BRAF抑制剂治疗（包括一种未成功的新型BRAF抑制剂），出现了是否值得让患者参加新的单药BRAF抑制剂试验的问题。共识是，由于既往BRAF抑制剂的反应不佳以及患者复杂的基因谱，优先考虑另一个BRAF抑制剂试验可能不是明智的选择。

在MTB讨论中，强调优先考虑次要临床试验可能会面临挑战，包括可用名额有限和患者不符合入选条件。此外，如果考虑临床试验机会，评估局部治疗（如肝动脉灌注[HAI]或姑息性放疗）的使用是否会影响患者未来临床试验的入选资格至关重要。

MTB专家在考虑治疗方案时倾向于定制联合治疗方法。这种方法自 2015 年以来一直在加州大学圣地亚哥分校的I-PREDICT方案下使用。该方法涉及联合使用通常超说明书的治疗方法，这些方法在一些国家可能无法获得。

讨论的另一个方案是将靶向MET和ALK的克唑替尼与其他药物（如瑞戈非尼或达拉非尼）联合使用。目前仍存在一个问题：在该阶段是否应优先聚焦于靶向MET。关于瑞戈非尼，正如之前建议的，40 mg剂量可能对部分患者有效，但在联合策略中，如果患者耐受，可探索将剂量递增至 80 mg。ReDOS研究表明，从低剂量开始，若耐受则递增的方式是有效的。

达拉非尼是一种BRAF抑制剂，也可考虑与曲美替尼（MEK抑制剂）联合使用，因为这种联合方案已用于BRAF突变的结直肠癌患者，尤其是在这些药物刚问世时。

总体而言，瑞戈非尼单药治疗因疗效持续时间有限而不被青睐。然而，目前已有瑞戈非尼单药及与5-氟尿嘧啶（5FU）联合使用的经验，尽管这种联合方案尚未经过全面测试。对于瑞戈非尼治疗后进展的患者，加用5FU已被证明是有效的方案。因此，瑞戈非尼联合5FU也可能是一个选项。讨论的其他潜在治疗方向包括FOLFOX联合免疫治疗。

需要注意的是，多学科团队（MTB）期间的讨论仅用于教育目的。关于患者治疗的最终决策完全由患者的主治医生做出。

虽然MTB主要用于教育目的，但主治医生没有义务（或在某些情况下没有能力）遵循MTB讨论的治疗方案。然而，针对本病例，有随访数据：患者于 2023 年 12 月至 2024 年 2 月接受瑞戈非尼治疗，最佳应答为肺和肝脏进展。进展后，患者的ECOG体能状态评分恶化，并于 2024 年 4 月去世。

一个局限性是未纳入肿瘤标志物的变化轨迹，因为患者在多家机构接受了多种治疗，各机构使用的单位和参考范围不同，导致数据获取和一致解读存在挑战。另一个局限性是缺乏不同时间点的循环肿瘤DNA（ctDNA）肿瘤比例数据。在本文使用的定制液体活检panel中，肿瘤比例信息不可用。然而，当前指南也推荐使用每个时间点检测到的体细胞突变的平均或最大变异丰度（VAF）来监测ctDNA动力学。但Guardant360测试不提供肿瘤分数的估算值。由于本文所使用的液体活检panel基于Guardant360技术，因此肿瘤比例信息同样不可用。

总之，WIN联盟的多学科团队（MTB）汇聚了来自全球的利益相关者，讨论了多种治疗方案，并强调了定制治疗策略和使用联合方案以限制逃逸机制的重要性。

参考文献：

Hernando-Calvo A, Kurzrock R, Gonzalez NS, Magidi S, Bresson C, Wunder F, Pretelli G, Casado AM, El-Deiry WS. Case Report WIN-MTB-2023001 WIN International Molecular Tumor Board A 62-year-old male with metastatic colorectal cancer with 5 prior lines of treatment. Oncotarget. 2025 Jun 17;16:456-466. doi: 10.18632/oncotarget.28744. PMID: 40526090; PMCID: PMC12175699.

发布于：江苏省